Surat Pernyataan

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama              :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Alamat            :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Kelahiran         :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Orang tua        :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Kamar             :  ….. –  …..

Jabatan            :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Kelas                :  ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Dengan ini kami menyatakan Bagian Sub :

  1. Masih Sanggup berkhidmah sebagai Petugas BPS dengan ketentuan :
    1. Saya akan melaksanakan serta mematuhi semua peraturan yang berlaku di Pondok Pesantren Sidogiri baik kewajiban maupun larangan
    2. Saya akan menjalani kewajiban saya sebagai petugas dengan mengikuti petunjuk, aturan serta prosedur yang di tetapkan oleh pengurus BPS
    3. Bila saya menyalahi isi dalam surat ini, sebagai tanggungjawab sebagai petugas berarti saya sudah tidak sanggup berkhidmah menjadi petugas di BPS, dan siap menerima keputusan lanjutan dari pengurus BPS

  1. Sudah Tidak Sanggup untuk berkhidmah sebagai petugas BPS.

Oleh karena itu maka, tanpa ada tekanan dari pihak manapun dengan ini saya lebih memilih “AKAN KELUAR DARI BPS” serta melepas seluruh tugas kewajiban saya sebagai petugas BPS.

Demikian surat pernyataan ini, atas perhatian dan partisipasinya kami sampaikan banyak terima kasih, jazakumullah khoirul jaza, wajazakumullah khoiron katsiro.

Kami Yang Menyatakan

(….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..)

Tanda tangan dan nama terang

Pengurus

Balai Pengobatan Sidogiri

                                                                                         Kepala BPS                                                                                   Tata Usaha

                                                                       M. Ahyan Fadli Amd. Kep                                                                          M. Hanafi

Jangan Lupa Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s